1. Iniciály objednávaného:

Jméno*:

Příjmení*:

Kontaktní telefon*:

E-mail*:

2. Upřesnění:

Vstupní kardiologické

Kontrolní kardiologické vyšetření

k provedení echokardiografického vyšetření

k provedení ergometrie – zátěžového testu

k monitoraci krevního tlaku – 24 hodin

k monitoraci ekg (dle holtera) – 24 hodin

jiný důvod vyšetření

3. Dle možnosti doplňte, kdo požaduje vyšetření:

požadavek převzetí do péče z nemocnice

vyšetření na vlastní žádost

nebo jméno a odbornost žádajícího lékaře

Jméno lékaře:

Odbornost:

4. Orientační požadavek na dobu vyšetření

Den:

Dopoledne:

Odpoledne:

Pondělí

Úterý

Středa

Čtvrtek

Pátek

Vzhledem k značné vytíženosti pracoviště nemůžeme splnit veškeré požadavky, dle možností  Vám navrhneme termín, který bude platit po souhlasu a potvrzení objednávky.

Odpovědi zpracováváme mezi 10-12. hodinou následující pracovní den.